Aanvraagformulier Horizon huisartsenportaal

Je kunt je aanmelden als nieuwe verwijzer bij Bernhoven door onderstaand formulier in te vullen. Je krijgt dan toegang tot ons huisartsenportaal xCare.

Aanvraagformulier

Eerstelijns behandelaar (gegevens aanvrager)

Voorletters *

Achternaam *

AGB-code *

EDI host

EDI postbus

Naam praktijk *

Adres praktijk *

Plaatsnaam *

Spoed of mobiel telefoonnummer *

E-mailadres *

Medewerker eerstelijns behandelaar (voor wie vraagt u toegang aan?)

Functie *

HIDHA

HAIO

Praktijkondersteuner

Praktijkassistent

Huisarts

Voorletters medewerker *

Achternaam medewerker *

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.