Skip to Content

Wijzigingsformulier verwijzers

Is er een verhuizing, pensionering of een overname van de praktijk? Een wijziging kun je hieronder via het wijzigingsformulier doorgeven.

Wijzigingsformulier

Type zorgverleners *
Mijn gegevens
Geslacht *
Wijziging betreft een: *
Adreswijziging

Betreft het een adreswijziging van de praktijk? Geef dan zowel het oude adres als het nieuwe adres aan ons door.

Overname of wisseling praktijk
Wijziging betreft: *
Is het noodzakelijk dat wij patiëntgegevens omzetten op jouw naam? *
Pensionering
Is er een opvolger? *
Is het noodzakelijk dat er patiëntgegevens overgezet worden op naam van de opvolger? *
EDI
Anders

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.