Opvragen medische gegevens

Voor zorgpartners

Als zorgpartner kun je via deze pagina eenvoudig een verzoek indienen om medische gegevens van een patiënt van Bernhoven op te vragen. Om de continuïteit en kwaliteit van de zorg te waarborgen, hebben wij een speciaal formulier ontwikkeld waarmee je snel en veilig de benodigde informatie kunt aanvragen. Vul het formulier in en zorg ervoor dat de verplichte velden correct zijn ingevuld. We streven ernaar om je verzoek zo spoedig mogelijk te verwerken.

Je kunt ook telefonisch je verzoek doorgeven of het directe mailadres van de betreffende polikliniek of afdeling opvragen. Bekijk hier het overzicht van alle poliklinieken, afdelingen en spreekuren.

Verzoek opvragen medische gegevens

Gegevens aanvrager

Verzoek is aangevraagd door *

Organisatie

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Gegevens patiënt

Voorletters

Achternaam *

Geboortedatum *

Wat is je verzoek? Welke medische gegevens wil je ontvangen?

Over welke periode wil je de medische gegevens ontvangen?

Bijlage(n)

Opmerkingen

Toestemming voor het verwerken van de ingevulde gegevens *

Ja, ik geef toestemming om mijn ingevulde gegevens te verwerken

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.