Home

Schadeformulier bij schade en vermissing

Vul bij schade of vermissing van eigendommen onderstaand formulier in.

Wij verzoeken je om onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Deze informatie helpt ons om jouw schademelding zo snel en goed mogelijk af te handelen. Voor vragen kun je contact opnemen met de afdeling juridische zaken via T 0413 - 40 28 50.

Schadeformulier

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mailadres

IBAN bankrekeningnummer

Tenaamstelling bankrekening

Er is sprake van: *

Schade

Vermissing

Anders

Waarvan is er sprake? *

Wat is er beschadigd? *

Wat is er vermist? *

Aankoopdatum

Oorspronkelijke aankoopbedrag

Aankoopnota

Op welke datum is de schade of vermissing ontstaan?

Op welke tijdstip is de schade of vermissing ontstaan?

Op welke afdeling of polikliniek?

Locatie

Uden

Oss

Poort van Uden

Aan wie is de schade gemeld?

Hoe is de schade ontstaan?

Waarom is volgens jou het ziekenhuis aanprakelijk?

Claim verzekeraar

Claim bij je eigen verzekeraar

In geval van schade dien je een claim in bij je eigen (ziektekosten)verzekeraar. Voeg hieronder de toe- of afwijzing van de verzekeraar toe.

Toe- of afwijzing verzekeraar

Datum melding

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.