Skip to Content

Klachtenformulier

Vul onderstaand formulier in als je een klacht wil indienen.

Klachtenformulier

Geslacht
Ik stuur een klacht namens een ander: *
Wat is de relatie tot de patiënt? *
Geslacht van de patiënt *
Is de patiënt ervan op de hoogte dat je een klacht indient? *
Heeft de patiënt toestemming gegeven om de klacht in te dienen? * Om de klacht in behandeling te nemen is altijd toestemming van de (meerderjarige) patiënt nodig.
Indien bekend
Op welke locatie heeft de klacht betrekking? *
Is de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken? *

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.