Skip to Content

Intakeformulier verloskundige zorg

Voorbereiding op je eerste afspraak

Voordat je naar de eerste afspraak komt, vragen we je om ons digitale intakeformulier in te vullen. Tijdens de eerste afspraak bespreken we dit samen met jou.

Intakeformulier verloskundige zorg

Gegevens zwangere
Indien van toepassing
Indien van toepassing
Op dit e-mailadres ontvang je een verzendbevestiging van het ingevulde formulier.
Voor je zwangerschap
Gegevens partner
Heeft je partner kinderen uit een eventuele eerdere relatie?
Wonen jij en je partner op hetzelfde adres?
Zwangerschap
Is het een geplande zwangerschap?
Is dit je eerste zwangerschap?

Indien nee

Vul de volgende aantallen in

Verzamel gegevens van je vorige zwangerschappen en bevallingen. Neem deze mee naar de controle.

Noteer de datum, zwangerschapsduur, naam van het kind, geslacht, gewicht, locatie bevalling, verloop, hoeveelheid bloedverlies en of je borst- of flesvoeding hebt gegeven.

Menstruele cyclus
Heb je al een echo gehad?

Je hebt een echo gehad

Neem de uitslag van de echo mee naar de eerste controle.

Medisch verleden
Ben je langdurig onder controle geweest bij de huisarts voor dezelfde klacht?
Ben je onder behandeling geweest bij een specialist?
Ben je ooit geopereerd?
Heb je daarbij problemen gehad met de narcose? Zoals een allergische reactie
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?
Heb je allergieën?
Gebruik(te) je medicijnen vlak voor of tijdens deze zwangerschap?
Gebruik je foliumzuur of vitamines?
Rook je?
Gebruik je alcohol nu je zwanger bent?
Heb je drugs gebruikt of gebruik je drugs nu je zwanger bent?
Heb je meerdere keren per jaar een blaasontsteking of urineweginfectie gehad?
Heb je een verhoogde bloeddruk?
Zo ja, gebruik(te) je medicijnen voor een hoge bloeddruk?
Heb je trombose of een longembolie gehad? Of bekend met een andere stollingsaandoening?
Volg je een dieët? Zoals vegetarisch, veganistisch, glutenvrij of lactosevrij
Heb jij of je partner weleens een koortslip?
Heb je een geslachtsziekte (SOA) gehad?
Ben je besneden?
Heb je al eens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker? Zoals een uitstrijkje of zelftest vanaf 30 jaar
Ben je nu of vroeger in aanraking geweest met seksueel geweld? Zoals aanranding, verkrachting of incest

Indien ja

Tijdens de eerste controle kunnen we met je bespreken in hoeverre dit invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling. En hoe we je hierin kunnen ondersteunen.

Heb je te maken (gehad) met huiselijk geweld?
Ben je bij een psycholoog of psychiater onder behandeling (geweest)?
Ben je bekend bij andere hulpverleners op sociaal of financieel gebied?
Familiaire achtergrond
Komen er aangeboren afwijkingen voor in de familie? Denk bijvoorbeeld aan het syndroom van Down, klompvoet, open rug, hazenlip, hartafwijkingen, etc. De vraag betreft je hele familie, je partner en de ouders, broers en zussen van je partner.
Komen er andere (erfelijke) ziektes voor in de familie die je graag met ons wilt bespreken? Denk bijvoorbeeld aan een stofwisselingsziekte, spierziekte of stollingsziekte. De vraag betreft je hele familie, je partner en de ouders, broers en zussen van je partner.
Zijn er baby's dood geboren of gestorven voor of na de bevalling? De vraag betreft je hele familie, je partner en de ouders, broers en zussen van je partner.
Komt er bij je in de familie een hoge bloeddruk voor? De vraag betreft je vader, moeder, broers en zussen.
Komt er bij je in de familie suikerziekte voor?
De vraag betreft je vader, moeder, broers en zussen.
Is je partner gezond?
Rookt je partner?
Zijn je (eventuele) eerdere kinderen gezond?

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.