Home

Aanvraag radiologische beelden

Beelden van radiologische onderzoeken bestemd voor fysiotherapeuten, manueel therapeuten, logopedisten, medisch specialisten in het buitenland, of voor jezelf kun je gratis bij ons aanvragen. Vul onderstaand formulier in om radiologische beelden aan te vragen. De kopie wordt via een beveiligde mail naar je toegestuurd.

Aanvraag radiologische beelden

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Mobiele nummer *

Ik wil graag een kopie van de volgende radiologische onderzoeken ontvangen: *

Kopie legitimatiebewijs *

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.