Home

Aanvraag inzage medisch dossier

Je hebt recht op inzage in je dossier. Je behandelend arts wordt altijd op de hoogte gesteld van je verzoek om inzage. Ook als je niet meer in het ziekenhuis ligt, maar wel onder behandeling bent of bent geweest kun je je dossier aanvragen door onderstaand formulier in te vullen. Het duurt minimaal 3 weken voordat je het dossier ontvangt.

Aanvraag inzage medisch dossier

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres

Mobiele nummer *

Van welk specialisme wil je een kopie ontvangen? *

Over welke periode wil je een kopie ontvangen? *

Vraag je inzage in het medisch dossier van een kind aan? *

Ja, het kind is onder de 12 jaar

Ja, het kind is tussen de 12 en 16 jaar

Ja, het kind is 16 jaar of ouder

Nee

Voorkant identiteitsbewijs *

Achterkant identiteitsbewijs *

* Verplicht veld

We gaan vertrouwelijk om met je gegevens. We gebruiken deze alleen voor het doel waarvoor je de gegevens invult. Alle gegevens die je hier invult versturen we beveiligd (versleuteld). Hiermee zorgen we ervoor dat je gegevens niet door anderen ingezien kunnen worden. Of dat je gegevens door anderen worden misbruikt.

Vragen?

Heb je vragen over inzage in je medisch dossier? Neem dan contact op met de medewerkers van het begeleidingscentrum via begeleidingscentrum@bernhoven.nl. Of bel op werkdagen (tussen 8.30 en 17.00 uur) naar T 0413 – 40 28 47.